Immunohematology : Blood group



ระบบหมู่เลือด Rh


                    เป็นระบบหมู่เลือดที่สำคัญรองลงมาจาก หมู่เลือด ABO แอนติเจน Rh เป็นแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของคนที่เหมือนกับแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของลิง Rhesus Landsteiner และ Wiener เป็นผู้ค้นพบว่า rabbit antisera ต่อเม็ดเลือดแดงของลิงRhesus สามารถทำให้เม็ดเลือดแดงของคนส่วนใหญ่จับกลุ่มได้ คนเหล่านี่จัดว่าเป็นหมู่เลือด Rh +ve ในระบบ Rh นี้ แอนติเจน D(antigenic determinant Rho) มีความสำคัญที่สุดในทางการแพทย์ เป็นแอนติเจนที่แรงกว่าแอนติเจนตัวอื่นในระบบเดียวกัน เมื่อกล่าวถึงว่าเป็นหมู่เลือด Rh +ve หมายถึงบนผิวเม็ดเลือดแดงนั้นมี D-antigen อยู่ ส่วนหมู่เลือด Rh-ve หมายถึง การไม่มี D-antigen บนผิวเม็ดเลือดแดง


ในคนไทย ประมาณมากกว่า 99% เป็นหมู่เลือด Rh +ve
              ประมาณ 1 : 500 เป็นหมู่เลือด Rh -ve


ในบ้านเราหมู่เลือด Rh ไม่ค่อยเป็นปัญหาในการให้เลือดเท่าใด และมักจะไม่ใช่เป็นสาเหตุและสาเหตุของโรค
hemolysis ในทารกแรกเกิด 


หลักการให้เลือด


- คนที่มีหมู่เลือด Rh+ สามารถถ่ายเลือดให้กับคนหมู่ Rh+ ด้วยกันได้ แต่ไม่สามารถถ่ายเลือดให้กับคนหมู่ Rh-


- คนที่มีหมู่เลือด Rh- สามารถถ่ายเลือดให้กับทั้งคนหมู่ Rh+ และ Rh- ได้


- คนที่มีหมู่เลือด Rh+ สามารถรับเลือดได้จากทั้งคนหมู่ Rh+ และ Rh -


- คนที่มีหมู่เลือด Rh- จะสามารถรับเลือดได้จากคนหมู่ Rh - เท่านั้น


ปัญหาของการให้เลือดในระบบ Rh


                        ปัญหาจะเกิดขึ้นได้กับคนที่มีหมู่เลือด Rh -ve ถ้าหากได้รับเลือดที่เป็นหมู่ Rh + ve เข้าไป ในครั้งแรกจะยังไม่มีปฏิกิริยาอะไรเกิดขึ้น แต่ร่างกายซึ่งเดิมไม่มีแอนติบอดีต่อ D-antigen มาก่อน จะเริ่มสร้างแอนติบอดีต่อ D antigen ขึ้นมาในร่างกาย ต่อเมื่อมีการได้รับเลือดที่เป็น Rh+ve อีกครั้ง คราวนี้จะเกิดปฏิกิริยาระหว่างD antigen บนเม็ดเลือดแดงของผู้ให้ (Donor) กับแอนติบอดีต่อ D antigen ที่เกิดขึ้นในร่างของผู้รับเกิดการจับกลุ่มเป็นตะกอนของเม็ดเลือด เกิดการแตกของเม็ดเลือดซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้รับเลือดได้


การตรวจหาหมู่เลือด


                    วิธีการตรวจหาหมู่เลือดก็คือการตรวจว่าแอนติเจนของคนๆนั้นเป็นชนิดไหนนั่นเอง วิธีตรวจให้ผสมตัวอย่างเลือดเข้ากับสารละลายที่มีแอนติบอดีแตกต่างกัน 3 หลอด คือ A B และ Rh (ในกรณีที่ต้องการหาหมู่ Rh ด้วย)


- ถ้าหลอดที่มีแอนติบอดี A ผสมอยู่จับตัวเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด A


- ถ้าหลอดที่มีแอนติบอดี B ผสมอยู่จับตัวเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด B


- ถ้าหลอดที่มีแอนติบอดี A และหลอดที่มีแอนติบอดี B ผสมอยู่จับตัวเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด AB


- ถ้าไม่มีหลอดไหนเลยที่เลือดจับตัวกันเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด O


- ถ้าหลอดที่มีแอนติบอดี Rh ผสมอยู่จับตัวเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด Rh+


- ถ้าหลอดที่มีแอนติบอดี Rh ผสมอยู่ไม่จับตัวเป็นก้อน แสดงว่าคนๆนั้นมีหมู่เลือด Rh-

ระบบหมู่เลือด Lewis (Lewis blood group)


                    เป็นระบบที่มีแอนติเจนแบบพิเศษต่างจากแอนติเจนอื่นๆของเม็ดเลือดแดงคือ มิได้เป็นส่วนของ Red cell membrane แต่จะเป็นแอนติเจนที่ละลายอยู่ในซีรั่มแล้วไปติดอยู่ที่ผิวของเม็ดเลือดแดง ดังนั้นเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีแอนติเจน Lewis เมื่อนำไปผสมกับซีรั่มที่มีแอนติเจน Lewis จะกลายเป็นเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจน Lewis อยู่บนผิวเม็ดเลือดได้แอนติเจน Lewis เกิดจากสาร precursor เดียวกันกับ H antigen  แอนติเจนในระบบนี้มีอยู่ด้วยกัน 2 ชนิด คือ Lewis a (Le a) และ Lewis b (Le q) gene ที่กำหนดให้มีแอนติเจน Lewis คือ Le gene ซึ่งเด่นกว่า le gene ดังนั้นในคนที่มีลักษณะยีน Le/Le  Le/le genotype จะมีแอนติเจน Le ในซีรั่ม le/le genotype จะไม่มีแอนติเจน Le ในซีรั่ม

การทดสอบความเข้ากันได้ที่ต้องทำก่อนมีการให้เลือด


1. การตรวจหาหมู่เลือด ทั้งของผู้รับ (Receipt) และผู้ให้ (Donor) ประกอบด้วย


   - Cell grouping หรือ Direct grouping
     คือการเอาเม็ดเลือดแดงที่ต้องการทดสอบมาทำปฏิกิริยากับซีรั่มมาตรฐานที่มี Anti-A และซีรั่มมาตรฐานที่มี anti-B อยู่ มาผสมกันและดูการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดงในซีรั่มทั้งสองชนิด


   - Serum grouping หรือ Indirect grouping

     เป็นการตรวจหา anti-A  และ Anti-B ในซีรั่ม โดยการตรวจกับเม็ดเลือดแดงที่ทราบหมู่ที่แน่นอนทั้งหมู่ A, B , O ควรทำไปพร้อมกับแบบ cell groupingเพื่อเพิ่มการยืนยันหมู่เลือด ป้องกันการผิดพลาด

เมื่อนำข้อมูลการทดสอบทั้งวิธี cell grouping และ serum grouping มาแปลผลควรได้ผลตรงกันตามตารางดังต่อไปนี้ 

หมายเหตุ + หมายถึงมีการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง / - หมายถึงไม่มีการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง


2. การตรวจความเข้ากันได้ของเลือดผู้รับและเลือดผู้ให้ (Cross matching)


                    ถึงแม้ว่าการหาหมู่เลือดจากข้อ 1 พบว่าเป็นหมู่เลือด ABO หมู่เดียวกันแล้วก็ตาม แต่ก่อนการให้เลือด (Blood
transfusion) ก็จำเป็นต้องทำ Cross matching หรือ compatibility test อีก เพราะผู้รับอาจมีแอนติบอดีต่อหมู่เลือดอื่นที่เราไม่ได้ทำการทดสอบ โดยเฉพาะผู้ที่เคยได้รับเลือดมาแล้วหรือหญิงที่ผ่านการคลอดบุตรมาแล้ว การทำการทดสอบประกอบด้วย


 - Major cross matching
   คือการทดสอบระหว่างเม็ดเลือดแดงของผู้ให้(Donor) กับซีรั่มของผู้รับ (Receipt) เพื่อตรวจหาว่าในซีรั่มของผู้รับมีแอนติบอดีต่อแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของผู้ให้ที่นอกเหนือไปจากABO antigen หรือไม่


 - Minor cross matching
   คือการทดสอบระหว่างซีรั่มของผู้ให้(Donor) กับเม็ดเลือดแดงของผู้รับ (Receipt) เพื่อตรวจว่าในซีรั่มของผู้ให้มีแอนติบอดีต่อแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของผู้รับนอกเหนือไปจากระบบABO antigen หรือไม่


เลือดที่จะนำมาให้ผู้รับได้จะต้องไม่เกิดการจับกลุ่ม ตกตะกอน (hemaglutination) ใดๆทั้งสิ้นทั้งในส่วนของ major และ minor cross matching(นอกจากนั้นยังต้องมีการตรวจความปลอดภัยของเลือดที่จะให้อื่นๆอีกด้วยเช่น ต้องไม่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี / ซี   เชื้อไวรัสเอดส์   กามโรค VDRL อื่นๆที่อาจติดต่อได้เป็นต้น)


 - Indirect Coombs' test
   แม้ว่าจะไม่มีการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดงในการทำ cross matching แล้วก็ตาม ก็ยังมิได้หมายความว่า ในซีรั่มของผู้รับและในซีรั่มของผู้ให้จะไม่มีแอนติบอดีดังกล่าวอย่างแน่นอน เพราะแอนติบอดีอาจเป็นชนิดที่ไม่สามารถทำให้เม็ดเลือดแดงจับกลุ่มก็ได้ 
   สำหรับการทดสอบนี้เป็นการทดสอบเพื่อหา incomplete antibody  ต่อแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดง (ที่จะให้) ในซีรั่มของผู้รับ ด้วยการเอาซีรั่มผู้รับมาทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดงของผู้ให้ก่อน ล้างเม็ดเลือดแดงที่อบเข้าด้วยกันแล้ว  นำมาเติม Coombs' reagent  ลงไป ถ้ามีการจับกลุ่มของเม็ดเลือด แสดงว่าในซีรั่มผู้รับมี incomplete antibody ต่อแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงที่จะให้ หมายความว่าเลือดนั้นไม่เหมาะสมที่จะใช้เลือดดังกล่าวได้

Immunological disease จากการได้รับเลือด


ปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด (transfusion reaction) เป็นปฏิกิริยาผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้จากการได้รับเลือดสามารถแบ่งอาการที่เกิดขึ้นได้เป็น 2 พวกใหญ่ๆ คือ


 - ปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันวิทยา Immune reaction
 - ปฏิกิริยาที่ไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกันวิทยา non immune reaction


ปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันวิทยา Immune reaction สามารถแบ่งย่อยอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นได้ เช่น


1. Intravascular (major) hemolysis
   มักเกิดจากการให้เลือดผิดหมู่ของระบบ ABO ( ABO incompatibility) ทำให้เกิด agglutinationการจับกลุ่มตกตะกอน และเกิด lysis การแตกของเม็ดเลือดแดงที่ให้เข้าไป การจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง ทำให้เกิดการอุดตันที่เส้นเลือดฝอยในอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย และปฏิกิริยา antigen-antibody complex ทำให้เกิดการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย ปฏิกิริยาต่างๆข้างต้นเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้รับเลือดมักจะเกิดอาการขึ้นในขณะที่กำลังได้รับเลือดอยู่ อาการที่เริ่มปรากฏให้เห็นเป็นไข้ หนาวสั่น ร่วมกับมีอาการที่รุนแรง คือ แน่นและเจ็บหน้าอก ปวดหลัง ปวดขา เขียว ปัสสาวะไม่ออกช็อค เลือดออกง่าย อาการตัวเหลืองตาเหลือง


2. Extravascular hemolysis
   เป็นปฏิกิริยาที่พบได้เมื่อให้เลือดหมู่ Rh +ve ให้กับคนที่เป็นหมู่เลือด Rh -ve ที่มี anti-Rh antibody อยู่แล้ว มักไม่รุนแรงถึงขั้น intravascular hemolysis เพราะ Rh antibody ไม่สามารถกระตุ้นระบบคอมพลีเม้นท์ได้ การทำลายเม็ดเลือดแดงที่ให้เข้าไปเกิดจาก macrophage ในม้ามและตับ ผู้ที่ได้รับเลือดผิดกลุ่มเข้าไปจะมีอาการซีดเหลืองอย่างเห็นได้ชัด หลังจากได้รับเลือดผิดไปแล้วนานประมาณ 4-14 วัน


3. Anaphylaxis
   พบได้ใน atopic person เกิดจากการแพ้สารบางอย่างที่มีอยู่ในเลือดของผู้ให้ ไม่ได้เกิดจากการให้เลือดผิดหมู่ อาการมักไม่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต


4. Febrile reaction
   อาการไข้ที่เกิดขึ้นจากการให้เลือด อาจพบร่วมใน intravascular hemolysis ที่ได้กล่าวมาแล้ว หรืออาจเกิดจากแบคทีเรียหรือ pyrogen ปะปนอยู่ในเลือดที่ให้ แต่สาเหตุที่สำคัญอีกอย่างที่ต้องคำนึงถึงก็คือ ผู้รับมีแอนติบอดีต่อ  human leukocyte antigen หรือ human platelet antigen (เกิดปฏิกิริยาแพ้ต่อเม็ดเลือดขาว หรือ เกล็ดเลือด ในเลือดของผู้ให้)  ซึ่งมักพบได้ในคนที่เคยได้รับการถ่ายเลือดบ่อยมาหลายครั้งแล้ว หรือพบในคนที่ผ่านการคลอดลูกมาหลายครั้ง อาการที่พบได้มักเป็นแค่มีอาการหนาวสั่น และอาการไข้เท่านั้น


5. Anti-IgA reaction
   คนที่เป็น selective IgA deficiency หรือบางรายของ hypogamaglobulinemia อาจสร้างanti-IgA antibody ขึ้นได้ เมื่อได้รับเลือดที่มี IgA จากการได้รับในครั้งแรกจะยังไม่เกิดอาการ แต่เมื่อได้รับในครั้งต่อไปจึงจะแสดงอาการขึ้น ในบางรายอาจเกิดอาการเพียงคล้ายลมพิษ (urticaria) แต่ในบางรายอาจเกิดถึงขั้น anaphylactic shock ถึงขั้นเสียชีวิตได้


6. Graft versus host reaction
   การให้เลือดแก่คนที่มีเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte น้อยหรือในคนที่มี immunodeficiency viablelymphocyte ที่ติดเข้าไปกับเลือด อาจทำให้เกิดลักษณะ graft versus host reaction ขึ้นได้


- ปฏิกิริยาที่ไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกันวิทยา non immune reaction


1. Acute bacterial infection
   เชื้อแบคทีเรีย แกรมลบบางชนิด เช่น pseudomonas, achromobactor, coliform สามารถเจริญได้ในที่อุณหภูมิต่ำที่ใช้เก็บเลือด การให้เลือดที่มีเชื้อแบคทีเรียเหล่านี้อยู่จะทำให้ผู้ได้รับเลือดเกิดอาการของendotoxin shock ได้


2. Infectious disease
   โรคติดเชื้อบางชนิดที่อาจเกิดขึ้นได้หลังการได้รับเลือดเช่น serum hepatitis (ตับอักเสบ บี / ซี),cytomegalovirus, mononucleosis, malaria, syphilis, brucellosis เป็นต้น ปัจจุบันได้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่ออันตรายที่พบได้บ่อยก่อนการให้เลือด เพื่อเพิ่มความปลอดภัยให้กับผู้รับเลือด เช่น HIV, Hepatitis, Syphilis เป็นต้น


3. Post transfusion pulmonary insufficiency
   เลือดที่เก็บไว้นานๆ (ปกติเลือดที่เจาะตอนบริจาคโลหิต จะใส่ในถุงหรือขวดที่มีน้ำยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอยู่ หลังจากเจาะแล้วจะมีอายุในการให้เลือดนานประมาณ 21 วัน แต่เลือดยิ่งนานออกไปก็จะสู้เลือดที่ได้มาใหม่ไม่ได้) fibrin, leukocyte, platelet อาจเกาะกันเป็นก้อนเล็กๆ (microaggregates) เมื่อให้เข้าไปในร่างกาย ก้อนๆเหล่านั้นอาจไปอุดตันที่บริเวณเส้นเลือดฝอย small arteriole และ capillary ในปอด จะไปขัดขวาง alveolar-capillary diffusion ทำให้เกิดอาการ hypoxia ได้